Criteri terapeutci. Il regime di vita - Cap.5b

Pompe per infusione sottocutanea continua di insulina. (CSII)

Questa metodica permette di mimare nella maniera migliore la normale secrezione d’insulina e ha il grande vantaggio di utilizzare insulina pronta. Utilizzando solo questo tipo d’insulina, grazie anche alla formazione di piccoli depositi sottocutanei d’insulina, si ottiene un assorbimento più rapido e meno variabile rispetto all’insulina intermedia.
Vengono utilizzati dei microinfusori o "pompe" che nella forma più semplice sono formati essenzialmente da una siringa che funziona da deposito insulinico per un fabbisogno variabile tra le 24 e 72 ore, da un sistema di spinta, da un selettore che regola la velocità di rilascio dell’insulina e quindi il tasso d’infusione, da una o più batterie ricaricabili o meno, da un piccolo catetere connesso con un ago che viene inserito nella sede d’iniezione sottocutanea. Quasi tutte le pompe odierne hanno diverse velocità basali programmabili in base agli eventuali cambiamenti di sensibilità all’insulina, come durante l’attività fisica o durante la notte quando l’infusione può essere ridotta per evitare ipoglicemie notturne, o essere aumentata per contrastare il "fenomeno-alba" che determina iperglicemia al risveglio. Con questo tipo di somministrazione il plateau dell’insulina plasmatica, a partire dall’inizio dell’infusione viene raggiunto in ritardo e cioè solo dopo che nel sito d’infusione si è formato un accumulo di insulina la cui grandezza è inversamente proporzionale al flusso di sangue nei tessuti. Peraltro ciò permette un certo margine di sicurezza nel caso di chiusura voluta o causale del CSII.
Le variazioni d’insulina assorbita da un giorno all’altro, sono molto più basse (3%) rispetto a quelle dovute ad iniezioni d’insulina intermedia con siringa in cui possono raggiungere il 50% della dose giornaliera iniettata. Il microinfusore risulta più frequentemente usato dal sesso femminile, in quanto l’ottimizzazione del controllo glicemico durante la gravidanza rappresenta una motivazione importante per la scelta di questa terapia.
L’indicazione più importante è comunque rappresentata da situazioni di grave instabilità metabolica non risolvibili neppure con una terapia insulinica ottimizzata (3-4 iniezioni/die), specialmente se è presente un fenomeno alba rilevante in pazienti peraltro fortemente motivati, capaci di gestire il microinfusore, in grado di avvertire le crisi ipoglicemiche, con un buon controllo domiciliare, ed in assenza di gravi complicanze.
Studi a medio termine hanno evidenziato una riduzione della microalbuminuria nei pazienti trattati con CSII.
Tra i fattori negativi ricordiamo: crisi ipoglicemiche per inadeguata somministrazione insulinica, episodi di chetoacidosi per distacco inavvertito dell’ago o del catetere dalla siringa, malfunzionamento dell’infusore, errori nella impostazione dei boli basali, infezione nella sede di somministrazione dell’insulina. L’aumento delle ipoglicemie nei pazienti trattati con CSII, su cui vi sono dati di letteratura contrastanti, sarebbe da ricondurre secondo alcuni autori alla diminuzione della soglia per la liberazione di adrenalina durante il calo glicemico con conseguente mancata consapevolezza della carenza glicemica.

Cannula sottocutanea
Riduce il disagio delle iniezioni multiple. Si tratta di una cannula sottocutanea nella quale l’insulina può essere iniettata con la siringa o la penna attraverso un diaframma di gomma posto all’estremità esterna della capsula. Lo spazio morto è stato ridotto a 0.01 ml.
Può utilizzare insulina pronta o intermedia con l’esclusione di quella contenente zinco che può causare ostruzioni per precipitazioni dell’insulina. Le controindicazioni sono quelle già viste per le pompe per infusione sottocutanea. Sembrano comunque necessari ancora molti studi prima di proporre una diffusione a larga scala.

Pompe sottocutanee
Vennero adattate in principio da pompe utilizzate per la somministrazione di eparina e per la chemioterapia. Queste pompe avevano l’inconveniente di una velocità d’infusione costante ma il pregio della semplicità e della ricarica automatica della pressione, mediante compressione del gas freon contenuto in una camera della pompa tutte le volte che veniva riempito il serbatoio dell’insulina.
Oggi comunque sono state studiate pompe programmabili a distanza con diverse velocità d’infusione basale e possibilità di boli prima dei pasti. Mentre in principio era utilizzata più spesso la somministrazione intravenosa, oggi si ricorre di più alla somministrazione intraperitoneale. Tra le controindicazioni osservate ricordiamo:dolore nella sede d’impianto della pompa, infezione, ostruzione dei cateteri.
La pompa è generalmente posizionata sottocute nel quadrante sinistro della parete addominale sotto la linea ombelicale. Dagli studi fatti finora, risulta nei pazienti trattati con pompa sottocutanea che:

1) Il numero di morti non eccede quello di una popolazione diabetica similare.
2) Gli episodi di chetoacidosi sono rari e non superiori a quelli visti con la terapia tradizionale.
3) Gli eventi ipoglicemici gravi non sembrano più frequenti rispetto ai soggetti con terapia insulinica tradizionale e possono essere inferiori rispetto ai soggetti con terapia insulinica intensiva.
4) Le preparazioni più recenti di insulina e le pompe hanno mostrato sicurezza e attività prolungata, quantunque la durata del catetere sia più breve, in media 2.5 anni.

L’impianto di pompe sottocutanee con erogazione d’insulina in peritoneo o in vena è utile nei pazienti che presentano insulino resistenza sottocutanea e in quelli con diabete instabile.
Peraltro l’adozione di tale sistema, oltre agli inconvenienti già descritti, può creare molti problemi legati al costo elevato dell’intervento, alla cicatrice chirurgica, alla sporgenza della pompa nell’addome, ed all’anestesia locale o peridurale indispensabile per l’impianto.

Somministrazione d’insulina per via nasale
La mucosa nasale ha il vantaggio di essere molto sottile e di essere attraversata da una fitta rete di capillari.
L’assorbimento d’insulina attraverso la mucosa nasale però avviene in maniera significativa soltanto in presenza di sostanze che ne facilitano l’assorbimento come i detergenti non ionici ed altri surfactanti, che però presentano lo svantaggio d’irritare la mucosa nasale stessa. Con questo mezzo l’assorbimento insulinico è rapido, uniforme e di breve durata, cosi da mimare la risposta insulinica fisiologica pancreatica. Con questo tipo di trattamento si può sostituire l’insulina pronta prima del pasto ma non quella intermedia prevista nei vari schemi terapeutici. Il picco insulinico dopo somministrazione nasale si presenta tra il 10° ed il 13° minuto.
Sono comunque necessari ulteriori studi per sviluppare nuovi surfactanti ed altri metodi per migliorare la biodisponibilità e la durata d’azione dell’insulina somministrata per questa via, che si presenta però come un promettente mezzo alternativo alla somministrazione sottocutanea d’insulina pronta.

Il pancreas artificiale
Certamente utile in particolari circostanze come il parto e le operazioni chirurgiche.

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5. 2. 1 - Considerazioni generali
L’alimentazione ha un discreto valore simbolico; è una componente importante delle relazioni madre-figlio; è uno strumento gratificante utilizzato nel riequilibrio psichico; s’integra nelle differenti culture regionali e ispira, conseguentemente le abitudini familiari. E’, pertanto uno strumento terapeutico da usare con misura:le restrizioni eccessive, i regimi troppo complicati e rigidi e troppo lontani dalle abitudini familiari non sono seguiti e provocano, più di qualsiasi altro intervento terapeutico, la ribellione degli adolescenti; possono ostacolare la crescita e la socializzazione.
L’alimentazione deve coprire in maniera adeguata i fabbisogni integrali del bambino in età evolutiva (le Recommended dietary allowances, riviste nel 1980 sono un ottimo punto di riferimento). Deve essere adattata alle malattie acute intercorrenti (11,12,13).
I regimi ipoglicidici o sono ipocalorici o sono iperlipidici e iperproteici.
Se sono ipoglicidici predispongono alle ipoglicemie: se sono iperlipidici (ricchi di grassi) predispongono all’aterosclerosi; se sono iperproteici predispongono alla nefropatia. Tuttavia altri fattori (per esempio i fattori genetici) incidono sulla frequenza e sulla gravità delle complicanze.

5. 2. 2 - Alimentazione consigliata
Normocalorica per l’età, con la seguente distribuzione per

calorie:
glicidi 55-65%
lipidi 25-30%
protidi 10-15%

Tre pasti principali più 2-3 spuntini (11). E consigliabile l’assunzione dell’8% delle calorie necessarie a colazione, 12% allo spuntino, 32% a pranzo, 8% a merenda, 32% a cena, 8% allo spuntino.
Gli zuccheri semplici, a rapido assorbimento non dovrebbero superare il 20% (l’11 % sec. West) delle calorie necessarie; piccole quantità aggiunte non peggiorano l’equilibrio glicometabolico, dopo che è stato raggiunto e consolidato; possono aiutare a raggiungere la distribuzione calorica raccomandata. Non è stata trovata correlazione lineare tra fabbisogno insulinico e quantità di calorie o di zuccheri consumati nella giornata.
Sono consigliabili cibi ricchi di fibre. Relativamente ai grassi tenere conto che i grassi saturi (grassi animali) e i grassi polinsaturi (olio di semi, olio di pesce); non devono superare la proporzione rispettiva di 1/3 della quota lipidica; il resto è rappresentato da grassi monoinsaturi (olio d’oliva).
In genere è bene dare la preferenza agli oli, specie d’oliva. Il colesterolo non deve superare i 250 mg al giorno. Il rapporto tra grassi polinsaturi e grassi saturi deve essere maggiore di 1.
Il cibo del ragazzo diabetico deve essere quello della famiglia che (a sua volta) deve essere caratterizzato da un oculato uso dei condimenti e dei fritti.
La nostra dieta mediterranea corrisponde validamente alle esigenze del giovane diabetico

5. 2. 3 La situazione attuale
Le ricerche fatte sull’alimentazione dei giovani diabetici italiani (14), confrontata con quella raccomandata è troppo povera di zuccheri e troppo ricca di proteine e di lipidi; contiene un eccesso di grassi saturi per cui il rapporto polinsaturi/saturi è basso (0.19-0.3 1); è troppo povera di fibre; è spesso ipercalorica (almeno nella fascia di età tra i 4 e i 6 anni). Sono opportunamente preferiti gli zuccheri complessi; la quantità del colesterolo corrisponde a quella raccomandata. I dolcificanti usati sono: la saccarina (65%); il sorbitolo (13%); il fruttosio (7%).

5. 2. 4 Proposte: L’educazione alimentare
L’educazione alimentare è parte integrante dell’educazione all’autogestione della malattia. Deve essere iniziata al momento della diagnosi della malattia. Deve essere estesa alla famiglia. L’alimentazione effettivamente praticata deve essere segnalata nei protocolli di controllo.
All’inizio della malattia deve essere insegnata la composizione chimica degli alimenti in modo che il giovane sappia comprendere le equivalenze per tipo di alimento ed operare le necessarie sostituzioni. Occorre inoltre ribadire, per l’alimentazione, l’importanza del rispetto degli orari.
L’insegnamento sulle quantità dei cibi da consumare deve essere facilitato fornendo bicchieri e cucchiai standard ed usando sagome di riferimento per la frutta. L’uso della bilancia va limitato ai cibi non altrimenti quantificabili.
L’uso della bilancia in cucina è in genere necessario solo per i primi tempi.
Tra gli insegnamenti, utili sono certamente quelli relativi al modo di preparare gli alimenti. È anche importante insegnare a leggere correttamente le etichette applicate alle confezioni alimentari industriali.

5. 3 -

5. 3. 1 Modificazioni metaboliche indotto dall’esercizio fisico
Dopo 10 minuti di esercizio fisico il glucosio e gli acidi grassi circolanti diventano i principali combustibili per il metabolismo energetico muscolare. Dopo 10-40 minuti di esercizio la captazione muscolare di glucosio aumenta di 10-40 volte rispetto al riposo. La produzione epatica di glucosio aumenta fino a 90-180 minuti di esercizio, poi diminuisce. La mobilitazione di acidi grassi invece continua ad aumentare.
Vari fattori favoriscono l’aumento della captazione e della utilizzazione del glucosio; un fattore indispensabile è comunque l’insulina. Quando l’insulina è poca, ma tuttavia sufficiente a consentire l’utilizzazione del glucosio nel muscolo in contrazione, l’equilibrio glicemico non solo può essere mantenuto, ma può ristabilirsi dopo essere stato alterato in senso iperglicemico (effetto benefico per il diabetico). Quando invece l’insulina è del tutto assente o quasi, l’esercizio fisico non migliora l’utilizzazione del glucosio, mentre la glucogenesi aumenta; ne consegue notevole aumento della glicemia.
Accanto al glucosio, gli acidi grassi liberi (FFA) rappresentano la più importante fonte di energia per i muscoli scheletrici. La mobilitazione dei grassi dai tessuti è stimolata dall’aumento delle catacolamine circolanti, dalla caduta dell’insulina plasmatica, dall’aumento dell’attività simpatica, dall’aumento dell’ormone della crescita, dalla glicemia tendenzialmente bassa. La penetrazione degli acidi grassi nei muscoli è in funzione della loro concentrazione nel sangue. Tende ad aumentare durante l’esercizio fisico protratto. Al termine dell’esercizio la loro utilizzazione da parte del muscolo cade, il loro tasso plasmatico aumenta, essendo la mobilitazione superiore alla utilizzazione.
I corpi chetonici possono essere ossidati dal muscolo. Se la chetonemia è moderata, l’esercizio fisico della durata di ½ ore induce diminuzione dei corpi chetonici. Se è elevata, avviene il contrario.
Molti ormoni sono aumentati a causa dell’esercizio fisico specie se si tratta di sforzo prolungato. Ma quello che subisce le variazioni maggiori è il glucagone: l’aumento può raggiungere il 500% dopo sforzo protratto.
Un organo notevolmente coinvolto nella fisiologia dello sport è il rene. L’esercizio intenso provoca:

a) proteinuria, cilindruria, talora ematuria;
b) riduzione del flusso plasmatico renale effettivo con riduzione della filtrazione glomerulare e dell’escrezione urinaria. Tuttavia nel soggetto allenato si ha una quasi completa scomparsa della proteinuria da sforzo. L’allenamento è quindi importante per il diabetico che voglia praticare lo sport.

Polso e pressione arteriosa aumentano dopo l’inizio dell’esercizio fisico, rimangono invariati durante l’attività, tornano ai valori di base subito dopo. Nel soggetto allenato tale incremento è minore.

5. 3. 2 Effetti benefici dell’attività fisica
Gli effetti benefici del regolare esercizio fisico sul metabolismo sono certi. Inoltre non si possono trascurare gli effetti psicologici positivi dell’attività fisica.
L’acquisizione di attività motorie contribuisce al soddisfacimento di bisogni fondamentali di sicurezza e di autostima e contribuisce alla formazione della personalità. Gioco e sport presentano occasioni per lo sfogo di emozioni e forniscono quindi un mezzo di liberazione da tensioni interiori. Inoltre l’attività fisica, specie di gruppo, favorisce un buon adattamento sociale.
Non deve essere, l’attività fisica, vissuta come un "obbligo". Deve divenire un’abitudine di vita sana e gioiosa. Deve iniziare sin dalle elementari; deve divenire esperienza intelligente, cultura. Deve essere una pratica continua; lo sforzo deve essere giusto (definito empiricamente); l’esercizio deve essere svolto nella consapevolezza sia dei rischi che delle modalità d’intervento per prevenirli e per rimediarvi.
Può essere utile il riferimento costante a specialisti: medico dello sport, allenatore, insegnante di educazione fisica ecc.

5. 3. 3 Indicazioni pratiche

L’attività fisica è utile o dannosa a seconda della situazione metabolica di partenza. Nel diabetico scompensato è controindicata.
Nel diabetico ipoinsulinemico con glicemia alta ma chetosi lieve, l’esercizio fisico è in genere benefico.
La situazione metabolica comunque va controllata mediante glicosuria, chetonuria, e glicemia.
Il diabetico normoinsulinemico per un tipo di vita sedentaria e che voglia fare esercizio fisico, corre il rischio di ipoglicemia; è bene che ingerisca, prima dell’esercizio, glicidi a lento assorbimento (per es. un panino).
Possibilmente l’esercizio fisico va programmato prima dell’iniezione di insulina del mattino: per mantenere un buon equilibrio glicemico occorre infatti o diminuire l’insulina o aumentare l’alimentazione. Se il diabetico è sovrappeso diminuire l’insulina; se è sottopeso è meglio aumentare l’alimentazione: se è normopeso si può agire su entrambi i fattori. La diminuzione del fabbisogno insulinico indotto da esercizio fisico presenta variazioni individuali di estrema ampiezza. La diminuzione è in genere maggiore quando è abituale la sedentarietà.
Quando un diabetico è avviato per la prima volta a uno sport conviene diminuire l’insulina del 10-20%.
È importante tenere presente che l’effetto ipoglicemizzante dell’esercizio fisico può perdurare sino a 24 ore.
Per evitare ipoglicemia da accelerato assorbimento insulinico nei muscoli in attività è bene iniziare l’esercizio fisico un’ora dopo aver fatto l’iniezione.
È bene spiegare a genitori e ragazzi che esercizio fisico non vuoi dire necessariamente sport; fare scale a piedi, andare in bicicletta, aiutare per i lavori di casa è un esercizio fisico.

5. 3. 4 Scelta dello sport
Sono da preferire gli sport con lavoro muscolare di media entità, tipo corsa di mezzo fondo. In età evolutiva sono particolarmente indicati sport simmetrici: nuoto e sci di fondo.
Vanno sconsigliati la roccia, l’automobilismo agonistico, il nuoto subacqueo. Dovrebbe sempre essere osservata la regola generale che lo sport agonistico va eseguito solo dopo preparazione fisica adeguata.