La diagnosi preclinica: soggetti a rischio, diabetici latenti - Cap.3

Il diabete si manifesta gradualmente, e la diagnosi può essere fatta mediante analisi assai semplici e molto comuni; basta pensarvi, basta per esempio non consigliare di aumentare il cibo e non prescrivere ricostituenti ad un bambino che dimagrisce, ha molta sete, urina abbondantemente (come si legge tante volte nelle storie dei giovani diabetici).

Il diabete, prima dell’esordio, ha, una storia naturale di mesi o di anni che può teoricamente consentire l’identificazione delle fasce di popolazione a rischio diabetico e la programmazione degli interventi sanitari su tali fasce (art. 2 comma i della legge 115).

Il diabete di qualsiasi tipo è una malattia o dovuta o permessa dal genotipo; gli studi della genetica medica hanno già identificato alcuni markers significativi del genotipo a rischio diabetico ed altri certamente verranno identificati in futuro. Quello che si sa già è comunque sufficiente a programmare interventi sulle fasce di popolazione a rischio diabetico.

3. 1 La familiarità

Data la familiarità della malattia è ovvio che i soggetti a rischio si trovino in primo luogo tra i congiunti di primo grado dei giovani diabetici.

I dati pubblicati nel 1987 da Tillil (7) sono:

Come si può notare dalla tabella l’età d’insorgenza ha una notevole influenza sul rischio familiare.

E’ da aggiungere che sono particolarmente a rischio i gemelli MZ di cogemelli diabetici; i figli di coniugi entrambi diabetici; le madri di neonati macrosomici; i soggetti obesi; i membri di famiglie in cui è elevata la prevalenza del diabete, e i soggetti con endocrinopatie autoimmuni.

Da uno studio epidemiologico fatto nel 1985 della SIEDP (8) su 3794 bambini affetti da diabete mellitto insulinodipendente su tutto l’ambito nazionale è risultato che il rapporto maschi e femmine affetti è uguale a 1:1; la prevalenza della malattia è risultata maggiore dopo i 5 anni.

La frequenza di un genitore insulinodipendente (più spesso il padre) è risultata dell’1,9%, mentre la frequenza di un genitore non insulinodipendente è stata del 6,8%.

La presenza di una virosi prima dell’esordio della malattia è stata del 20%. La malattia più frequentemente associata è risultata il morbo

celiaco (25 casi) seguita da patologie tiroidee.

3. 2 Il sistema HLA

Il sistema HLA è un importante fattore di rischio. Nei giovani diabetici gli antigeni DR3 e/o DR4 sono presenti nel 97% dei casi (contro il 60% della popolazione); il genotipo DR3/DR4 ricorre nel 30% dei casi (contro il 6% della popolazione). Nella nostra etnia il DR4 sembra conferire maggiore rischio rispetto al DR3. La presenza di entrambi fa aumentare il rischio di quasi 10 volte (sempre nei confronti della popolazione).

Sono particolarmente a rischio i fratelli HLA identici di un giovane diabetico: ammalano di diabete nel 58% dei casi. Sono a rischio anche i fratelli HLA aploidentici che ammalano nel 37% dei casi (sono FILA identici i soggetti che hanno in comune tutti i geni del sistema HLA; sono aploidentici i soggetti che hanno in comune la metà dei geni del sistema FILA). Per i soggetti HLA DR3 e/o DR4 è auspicabile la tipizzazione mediante PCR (polymerase chain reaction) con ASO (allele specific oligonucleotide) degli alleli DQ, alla ricerca sulla catena DQ beta della mutazione in posizione 57 (non Asp / non Asp = genotipo ss) e sulla catena DQ alfa della presenza di arginina in posizione 52 (Arg / Arg genotipo ss, oppure Arg I non Arg genotipo sp) per l’identificazione dei genotipi di massima suscettibilità, e cioè DQ alfa - beta ss, ss e ss, sp (9).

3. 3 Gli anticorpi

Gli anticorpi contro le membrane endocellulari delle cellule insulari (ICA) sono presenti nei giovani diabetici nel periodo della diagnosi e possono essere presenti, nei congiunti di 1° grado, in assenza di malattia. E’ dunque ragionevole considerarli come markers anch’essi di un genotipo a rischio di diabete. Oltre gli ICA sono stati identificati altri anticorpi: CF - ICA (anticorpi che fissano il completamento); ICSA (anticorpi contro gli antigeni di superficie delle cellule insulari); IAA (antinsulina). La frazione IgA - IAA ha un particolare valore predittivo del diabete; è probabilmente associata all’aplotipo IILA D3B8. Il siero dei soggetti ICA positivi può essere utilizzato per la ricerca di anticorpi anti-cellula B, e degli anticorpi anti-64Kd. Oggi nuove osservazioni hanno permesso di capire che almeno una parte del complesso antigenico 64Kd s’identifica con la decarbossilasi dell’acido glutamminico (GAD).

Rispetto agli ICA, gli anticorpi anti-64Kd mostrano la tendenza a persistere per un periodo di tempo più lungo.

Recentemente è stata dimostrata un’eterogeneità dell’antigene 64Kd, nel quale sono state individuate due parti: la prima ha peso molecolare di 5OKd, la seconda è composta di due frammenti del peso molecolare di 37Kd e 4OKd. Studi preliminari sembrano dimostrare che gli anticorpi anti 37/40Kd sono presenti nella maggior parte dei pazienti con IDDM isolato all’esordio e con l’IDDM associato ad altre endocrinopatie autoimmuni. Altri anticorpi di recente identificazione e dei quali non è stato ancora possibile chiarire il ruolo patogenetico sono:

anticorpi anti-proinsulina, anticorpi anti-antigene polare dell’insula, anticorpi anti-heat shock protein (HSP) 65Kd, anticorpi anticarbossipeptidasi H, anticorpi anti-trasportatori di glucosio, anticorpi contro cellule producenti glucagone (GCA) e contro cellule producenti somatostatina (SCA), etc...

Ha, ancora, importanza l’assenza del fattore C4 del sistema complemento. Forse sono anche importanti i geni del recettore dei linfociti T.

Tutti gli anticorpi citati possono precedere di mesi o di anni (sembra) l’insorgenza del diabete. Possono anche essere presenti, transitoriamente, in soggetti sani.

La combinazione dei due tipi di markers ora citati (HLA e anticorpi) può essere utilizzata per identificare 4 classi di soggetti tra i fratelli di diabetici di alcuni a rischio, altri non.

1° classe ICA — / HLA non identico: non a rischio;
2° " ICA — / HLA aploidentico: a rischio; controllo ogni 4 mesi;
3° " ICA + / HLA aploidentico: a rischio grave;
4° " ICA ± / HLA identico: diabete latente; controllo ogni 3 mesi.

3. 4 Analisi delle glicemie

L’analisi delle glicemie di alcuni bambini molto tempo prima di divenire diabetici ha condotto all’osservazione che esse sono mediamente più elevate dei controlli e che aumentano gradualmente con l’approssimarsi della diagnosi, secondo una "r" di 0.68. Analogalmente la risposta insulinemica all’OGTT (test orale di tolleranza al glucosio) si attenua progressivamente nel tempo, in stretta correlazione con l’intervallo che separa dall’insorgenza clinica della malattia a "r" di 0.97 (10).

3. 5 . Dosaggio dell’insulina e del peptide C

Anche questi valori possono essere modificati prima che inizi il diabete e sono quindi candidati markers del genotipo a rischio. Per il dosaggio insulinemico viene utilizzato l’I VGTT (test di stimolazione I.V. con glucosio), che prevede un’età non inferiore a 3 anni, una dieta nei 3 giorni precedenti l’esame con quota calorica spettante ai carboidrati pari al 55-60% del totale. Il digiuno deve essere di 12 ± 1 ore. Alcuni farmaci possono modificare i valori glicemici.

Il glucosio viene infuso alla dose di 0,5 g/Kg di peso corporeo (max 35g) in concentrazione del 25% per una durata di 2,5-3 minuti. I prelievi vengono effettuati ai tempi: T — 10’; T 0; T ± 1’; T ± 3’; I + 5’; T ± 10 minuti dalla fine dell’infusione.

Viene quindi effettuato il dosaggio insulinemico (RIA) a tutti i tempi di prelievo, ed una glicemia a T — 10 minuti. Per la valutazione dei risultati si fa il calcolo della "first phase insulin response" (somma delle insulinemie a I + 1’ e T + 3 minuti).

Patologico è ogni valore al di sotto delle 2DS del valore medio per le differenti età pediatriche (9).

3. 5. 1 Screening per l’identificazione dei soggetti a rischio

Abbiamo quindi visto che per lo screening dei soggetti a rischio vengono utilizzati i seguenti parametri:

 La SIEDP ha quindi stabilito un protocollo per un follow up dei soggetti con uno o più markers di rischio:

1) Soggetti ICA + e/o portatori di IAA e con IGVTT patologico vanno ritestati ad intervalli di 3 mesi.
2) Soggetti ICA + e/o portatori di IAA con IVGTT non patologico vanno ritestati ad intervalli di 6 mesi.
3) Soggetti ICA e IAA negativi, ma con IVGTT patologico vanno ritestati ad intervalli di 6 mesi.
4) Soggetti ICA e IAA negativi con IVGTT non patologico vanno ritestati ad intervalli di 2 anni.

La SIEDP, a cura del prof. Vanelli, ha anche proposto l’iscrizione in un registro nazionale dei soggetti con almeno un marker di rischio per studi futuri e per porre le basi di prospettive terapeutiche.

3. 6 - Interventi sui soggetti a rischio, sui diabetici latenti

Recentemente è stata tentata (la sperimentazione è ancora in corso) la terapia immunosoppressiva con la ciclosporina A in giovani diabetici all’esordio della loro malattia: la remissione ottenuta ha interessato il 50% dei soggetti trattati; ma il beneficio dura sino a che si somministra il farmaco non privo di effetti secondari rilevanti.

La ciclosporina A agisce sui linfociti I helper bloccando la produzione di linfochine e accelerando la scomparsa degli anticorpi ICA; il suo impiego si basa sulla premessa della genesi autoimmunitaria del diabete I°.

Altri tentativi preventivi sono in corso con anticorpi monoclonali contro gli antigeni della classe 11 di HLA; con vitamina PP e aminoacidi selezionati (leucina, valina, isoleucina, arginina), e con insulina a piccole dosi.