REGIONE TOSCANA – GIUNTA REGIONALE
ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 20-05-2002 (punto N. 29 ) Delibera N .490 del 20-05-2002
Proponente
ENRICO ROSSI
DIPARTIMENTO DIRITTO ALLA SALUTE E DELLE POLITICHE DI SOLIDARIETA’
Pubblicita’/Pubblicazione: Atto soggetto a pubblicazione integrale
Dirigente Responsabile:Laura Tramonti
Estensore: Cristina Pestellini
Oggetto:Linee guida per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sotto-categorie ai soggetti affetti da diabete mellito.
Presidente della seduta: CLAUDIO MARTINI – Segretario della seduta: CARLA GUIDI

TITO BARBINI
RICCARDO CONTI
ANGELO PASSALEVA PAOLO BENESPERI
TOMMASO FRANCI
ENRICO ROSSI CHIARA BONI
MARCO MONTEMAGNI
MARIA CONCETTA ZOPPI
Assenti: AMBROGIO BRENNA SUSANNA CENNI
LA GIUNTA REGIONALE
Premesso che :
il Piano Sanitario 1999-2001,approvato con delib.C.R. n°41 del 17/02/99,prevedeva,fra le azioni programmate inerenti la lotta delle malattie metaboliche, la Diabetologia
la suddetta azione programmata individua i propri principi guida, le finalità e gli attori nonché sotto l’aspetto organizzativo, la Commissione Regionale per le attività diabetologiche alla quale compete fra l’altro, assumere le opportune iniziative per assicurare l’assistenza ai pazienti con diabete e renderla omogenea su tutto il territorio regionale;
il piano sanitario regionale 2002-2004, approvato con delib. n°60 del 9 Aprile 2002, riconferma i contenuti dell’azione programmata ;
Preso atto che l’art.3 della Legge 85 del 22 Marzo 2001,modifica l’art.119 del nuovo codice della strada specificando che ” l’accertamento dei requisiti psichici e fisici nei soggetti affetti da diabete mellito per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A,B,BE e sottocategorie èeffettuato dai medici specialisti nell’area della Diabetologia e Malattie del ricambio dell’unità sanitaria locale ” ;
Ritenuto opportuno definire linee guida per uniformare l’applicazione della nuova normativa ; Atteso che la Commissione regionale per le attività diabetologiche , prevista dalla L.R. 14/1999 , ha predisposto l’elaborato relativo alle linee guida succitate ;
Rilevato che compete alla Giunta Regionale impartire direttive alle Aziende Sanitarie per lo sviluppo dell’Azione programmata;
Vista la L.R. 22 dell’8 Marzo 2000, in particolare l’art. 3 “Diritti dei cittadini” e l’art. 4 “percorso assistenziale ” ;
A Voti Unanimi DELIBERA
di approvare per le motivazioni indicate le linee guida per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B,BE e sottocategorie ai soggetti affetti da diabete mellito, secondo l’allegato A che costituisce parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
di incaricare il Dipartimento del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà della trasmissione del provvedimento alla Aziende Sanitarie per la sua attuazione.

SEGRETERIA DELLA GIUNTA
IL COORDINATORE
VALERIO PELINI

Il Dirigente Responsabile
Laura Tremonti
Il Coordinatore
Mario Romeri

Disposizioni attuative
REGIONE TOSCANA – GIUNTA REGIONALE Linee guida per il rilascio/rinnovo della patente di guida ai pazienti con diabete

PREMESSA
La legge 85 del 22/3/2001 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n°76 del 31/3/2001 ha modificato l’articolo 119 del nuovo Codice della Strada specificando che “l’accertamento dei requisiti psichici e fisici nei soggetti affetti da Diabete Mellito per il conseguimento, la revisione o la conferma di patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie èeffettuata dai medici specialisti nell’area della Diabetologia e Malattie Metaboliche della USL”.
Permangono invece di competenza della Commissione Medica Locale, integrata ai sensi della Legge 7 Dicembre 1999 n°472 con un medico specialista diabetologo , le patenti superiori (C, D, DE e sottocategorie).
In virtùdi questa nuova norma il medico diabetologo, limitatamente a questo aspetto, assume anche funzioni di medico legale e, come tale, èdeputato ad esprimere il suo parere oltre che sul rilascio o rinnovo della patente di guida, anche sulla durata della stessa.
PARTE PRIMA: NORME GENERALI
Nei cittadini affetti da diabete mellito, che necessitano del rilascio/rinnovo della patente di guida, la valutazione del compenso metabolico e delle eventuali complicanze della malattia e/o delle patologie coesistenti sarà effettuata dallo specialista diabetologo dei Servizi pubblici di Diabetologia e Malattie Metaboliche mentre ai Servizi di Diabetologia Pediatrica spetta, di norma, la valutazione per il rilascio/rinnovo dei patentini e per il rilascio della patente ai pazienti in età evolutiva .
I cittadini diabetici che presentano patologie coesistenti (che non si identificano con le complicanze proprie del diabete) tali da compromettere, a giudizio del diabetologo, in varia misura la capacità di guida o che necessitano di rilascio/rinnovo di patente C,D,CE, DE e sottocategorie devono prenotare la visita presso la Commissione Medica Locale della propria provincia dove verrà effettuata successivamente la valutazione finale per il rilascio/rinnovo, esibendo il certificato medico non antecedente a tre mesi, compilato dal diabetologo.
I Servizi pubblici di Diabetologia e Malattie Metaboliche e di Diabetologia pediatrica, cui è demandato il compito di rilascio/rinnovo della patente di guida ai sensi della vigente legge, organizzeranno percorsi diagnostici per i diabetici, ai sensi della Delibera Regionale n. 662 del 20.06.2000, in maniera da evitare duplicazione di accertamenti e inutili complicazioni.
COMPITI DELLO SPECIALISTA DIABETOLOGO
Lo specialista diabetologo èchiamato a valutare le condizioni cliniche generali del paziente diabetico tenendo in opportuna considerazione i seguenti parametri:

Durata della malattia
Tipo di terapia
Presenza e gravità delle complicanze
Frequenza e gravità degli episodi ipoglicemici
Capacità di eseguire l’autocontrollo e di saper gestire il diabete in relazione alle diverse condizioni.
Compliance alla malattia

Al fine di valutare i parametri su indicati, si attiene ad una documentazione clinica che viene di seguito specificata.

PARTE SECONDA: ACCERTAMENTI
STUDIO DELLE COMPLICANZE

Retinopatia diabetica
La valutazione della Retinopatia Diabetica avviene attraverso l’esame del fundus oculi non antecedente a dodici mesi Il grado di retinopatia viene classificato in assente, lieve, di grado medio e severo.

Linee guida: grado di retinopatia
(Classificazione Eurodiab modificata)

Nessuna lesione
Assente

Rari microaneurismi-microemorragie, Essudati duri al polo posteriore
Grado leggero

Diverse Microemorragie, Emorragie, Essudati duri o molli al polo posteriore ed in regione perimaculare;
IRMA periferici.
Grado medio

Retinopatia proliferante o pre-proliferante, lesioni maculari con edema maculare; Irma maculari.
Pregresso trattamento laser, Glaucoma neovascolare
Grado severo

Gli approfondimenti diagnostici che potranno essere richiesti comprendono la visita oculistica completa, l’esame del campo visivo, la misurazione del tono oculare.
Per i casi di retinopatia diabetica già sottoposta a qualunque tipo di trattamento fotocoagulativo, si consiglia di eseguire visita oculistica specialistica.
Neuropatia diabetica
La valutazione di base della neuropatia (non antecedente a dodici mesi) avviene attraverso anamnesi con questionario mirato, esame obiettivo neurologico, e biotesiometria. I tests del Sistema Nervoso Vegetativo sono considerati esami di approfondimento, cosìcome l’elettroneurografia, la visita neurologica ed altri esami strumentali.
La neuropatia viene classificata in assente, di grado lieve, medio e severo
Diabete mellito e patente di guida
Linee guida di neuropatia

Deficit non evidenziabili all’esame obiettivo e agli esami strumentali
Assente

Neuropatia periferica asintomatica: deficit evidenziabili solo all’esame obiettivo e/o agli esami strumentali
Grado leggero

Neuropatia periferica sintomatica: parestesie e/o difetti modesti della sensibilità.
Grado medio

Deficit sensitivo-motorio grave: deficit motorio:
impossibilità mantenere la stazione eretta sulle punte e sui talloni; deficit sensibilità profonda: Romberg positivo. Presenza di ulcere e infezioni recidivanti.
Grado severo

Nefropatia diabetica
La valutazione della nefropatia avviene attraverso gli indici di funzionalità renale non antecedente a dodici mesi.
Macroangiopatia diabetica
La valutazione di base della macroangiopatia diabetica è formulata in relazione alla valutazione dei polsi periferici, alla presenza di ulcere vascolari in atto, pregresse o recidivanti ed èaccompagnata da un elettrocardiogramma non antecedente a dodici mesi.
Ulteriori approfondimenti diagnostici strumentali potranno essere richiesti, ma, ove si configuri un quadro di compromissione cardiovascolare di diverso genere, il paziente dovrà essere inviato in Commissione.
IPOGLICEMIE Le ipoglicemie vengono classificate in lievi, severe, gravi e non avvertite, in accordo con laclassificazione DDCT modificata.

Diabete mellito e patente di guida
CLASSIFICAZIONE IPOGLICEMIE
(Da DCCT modificato)

Si risolvono senza l’aiuto di altre persone
Assente

Si risolvono con l’aiuto di altre persone
Grado leggero

Richiedono l’intervento medico o ricovero Ospedaliero
Grado medio

Mancato riconoscimento dei sintomi
Grado severo

Verrà accertata la presenza e gravità degli episodi ipoglicemici anche attraverso la somministrazione di un questionario sottoscritto dal paziente stesso.
CONTROLLO METABOLICO Valore di HbA1c non antecedente a tre mesi é classificato accettabile (HbA1c < 9%) e non accettabile (HbA1c > 9%).
Importante èvalutare il grado di controllo metabolico nel tempo.
CAPACITA’ DI GESTIONE DEL DIABETE MELLITO
Valuta la capacità di autocontrollo della malattia, l’aderenza alla terapia e la frequenza dei controlli ambulatoriali.

PARTE TERZA: VALUTAZIONE CONCLUSIVA

CRITERI GENERALI
Al fine della valutazione conclusiva, si considera prioritario un inquadramento clinico generale e le caratteristiche della malattia diabetica, come sopra riportato.
I pazienti sono divisi in due categorie in relazione alla presenza o meno di complicanze legate al diabete. Subito dopo dovrà essere valutato il parametro ipoglicemia, la capacità di autogestione del diabete ed il controllo metabolico. Il grado di controllo metabolico fornisce indicazioni aggiuntive all’inquadramento clinico generale e puòinfluenzare la durata della validità, specie in presenza di complicanze.
Per un piùcompleto inquadramento clinico, finalizzato anche alla prognosi delle complicanze, risulta importante la valutazione del controllo metabolico negli anni precedenti.
MANCATA CONCESSIONE O RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA
La patente di guida non viene rilasciata o rinnovata se sono presenti complicanze croniche gravi che sicuramente pregiudicano la sicurezza della guida.
Non viene rilasciata altresìse sono riferite ipoglicemie severe, frequenti e non avvertite. In questo caso il paziente potrà essere rivalutato presso il Servizio di Diabetologia al fine anche dei provvedimenti educativi e terapeutici.
DIABETE PRIVO DI COMPLICANZE
In pazienti diabetici privi di complicanze, in terapia dietetica, con insulina o antidiabetici orali, con buona compliance al diabete , la patente viene rilasciata di norma per tutto il periodo di validità.
Nella stessa categoria di pazienti con controllo metabolico inaccettabile e specie se questo perdura nel tempo, la durata della validità èridotta a 1-3 anni.
DIABETE CON COMPLICANZE CRONICHE
In presenza di complicanze croniche di grado lieve ed in assenza di ipoglicemie severe, gravi e non avvertite, con buona compliance al diabete, la patente di guida viene rilasciata per un periodo per un periodo di 5 anni.
La patente viene rilasciata per 1-3 anni in presenza di complicanze di grado medio o quando il controllo metabolico non accettabile perduri nel tempo.
La patente viene rilasciata per 1 anno o in casi particolari per 6 mesi in presenza di complicanze di grado medio-grave.
INVIO ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE (Art. 320 Nuovo Codice della Strada)
In presenza di condizioni che possono pregiudicare la sicurezza della guida e che sono previste dall’art.320 del Nuovo Codice della Strada.
CONDIZIONI IN CUI LA PATENTE NON VIENE RILASCIATA / RINNOVATA

Se sono presenti complicanze croniche gravi che sicuramente pregiudicano la guida;
Se sono riferite ipoglicemie severe, gravi, e non avvertite.

RIEPILOGO

Rilascio – Rinnovo patente di guida tipo A, B ,BE e sottocategorie a soggetti affetti da Diabete mellito

Paziente noto al medico certificatore diabetologo
Certificato di legge, con tutti gli atti burocratici di competenza

Paziente non noto al medico certificatore diabetologo

Acquisire gli accertamenti previsti dal
percorso assistenziale ( Delib. Giunta Regionale n°662 del 20/06/2000 ) ed eseguire eventuali ed ulteriori accertamenti necessari per la valutazione di idoneità ai sensi dell’Accordo tra Governo, Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria.
Quindi certificazione di legge

In presenza di Patologie associate non correlate con il Diabete
COMMISSIONE MEDICA LOCALE

Rilascio-rinnovo patente di guida tipo A, B, BE e sottocategorie a soggetti affetti da Diabete mellito con patologie associate.
Rilascio-rinnovo patente di guida tipo C, D, E a soggetti affetti da Diabete mellito

Paziente noto al medico certificatore diabetologo
Relazione diabetologica con le conclusioni ed invio alla COMMISSIONE MEDICA LOCALE

Paziente non noto al medico certificatore diabetologo

Acquisire gli accertamenti previsti dal percorso assistenziale ( Delib. Giunta Regionale n°662 del 20/06/2000 ) ed eseguire eventuali ed ulteriori accertamenti necessari per la valutazione di idoneità ai sensi dell’Accordo tra Governo, Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria
Relazione diabetologica con le conclusioni ed invio alla COMMISSIONE MEDICA LOCALE

ALLEGATO 1 “AUTODICHIARAZIONE”

Regione Toscana
Azienda USL _____________________________

Azienda Ospedaliera _____________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE METABOLICHE

AUTODICHIARAZIONE
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a ______________________________________________
n a t o / a il _________/________ / ____________
r e s i d e n t e a _____________________________
V i a ______________________________________
nell’ambito dell’accertamento medico legate dell’idoneita psicofisica alla conferma/rilascio della patente di guida

DICHIARA
SI
NO

di essere in grado di riconoscere ed avvertire i sintomi di ipoglicemia

di essere in grado di trattare autonomamente l’ipoglicemia

di essere ricorso/a negli ultimi 6 mesi alle cure di un sanitario o di altra persona per crisi ipoglicemiche

Il medico ______________
Data _________________
Il/La dichiarante ______________

ALLEGATO 2 “CERTIFICAZIONE”

Regione Toscana Azienda USL_____________________________

Azienda Ospedaliera _____________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE METABOLICHE

CERTIFICAZIONE
I l / L a Sig. ___________________ Data nascita _____/____ / _________
C.F. ____________________________ N°Tessera Sanitaria ____________
e’ affetta da Diabete Mellito tipo _______ diagnosticato nel ______________
in terapia con ___________________________________

Glicemia (mg/dl)
Glicosuria
Chetonuria
HbA1c (%) v.n._____

Stato Delle Complicanze

Retinopatia
Assente
Grado Lieve

Grado medio
Grado severo

Acuita’ visiva O D
Acuita’ Visiva OS
Glaucoma
_________
_________
_________

Neuropatia
Assente
Grado Lieve

Grado Medio
Grado Severo

Macroangiopatia diabetica
Assente
Presente

Nefropatia
Assente
Presente

Ipoglicemie
Assenti
Severe

Gravi
Inavvertite

Note:
Data _________________ Lo specialista diabetologo

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