17/02/1999 Piano sanitario regionale 1999/2001
Omissis …… 4. Lotta alle malattie metaboliche
Di seguito sono riportate le azioni programmate inerenti alla lotta alle malattie metaboliche ricomprendendo in tale contesto:
il complesso degli interventi previsti per il settore diabetologico in termini di prevenzione di diagnosi precoce e di adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze (4.1);
la prevenzione primaria, la diagnosi e la cure della fibrosi cistica (4.2);
ilcomplesso delle iniziative per la strutturazione di efficaci interventi per la lotta a dismetabolismi congeniti (4.3).
4.1. Diabetologia
1 – Il quadro di riferimento.
2 – I principi guida
3 – Le finalità.
4 – Gli attori.
5 – L’organizzazione
6- Gli strumenti.
7 – Le disposizioni attuative.
1- Il quadro di riferimento
Il diabete mellito costituisce una delle malattie a più ampia rilevanza socio-sanitaria sia per le implicazioni dirette in termine di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali ad esso connesse.
In Toscana i servizi assicurano interventi specifici, standards diagnostici ed assistenziali corrispondenti alle esigenze
Al fine di ottimizzare quanto già realizzato, l’azione programmata si propone il raggiungimento di obiettivi più avanzati in un quadro di aggiornamento tecnico -organizzativo in ossequio anche alle previsioni del Piano sanitario nazionale 1998/2000 che individua il diabete mellito come patologia di particolare rilievo sociale.
2 . I principi guida
Centralità del paziente nell’organizzazione dai servizi rivolti ai soggetti diabetici;
coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l’assistenza ai diabetici.
3. Le finalità
L’azione è finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita del diabetico attraverso:
la prevenzione, la diagnosi precoce e l’adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze;
la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria;
la definizione di una organizzazione idonea ad assicurare all’utente un percorso assistenziale certo e coordinato su tutto il territorio regionale;
Io sviluppo di azioni sinergiche tra i centri specialistici, la medicina e la pediatria di base e le associazioni di volontariato;
il monitoraggio epidemiologico.
4. Gli attori
Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta (1° Livello)
Aziende sanitarie attraverso:
strutture specialistiche di diabetologia e malattie metaboliche (2° Livello)
centri di riferimento 3′ Livello
Associazioni di volontariato.
4.1. Medico di Medicina Generale e Pediatra di libera scelta compotenze:
Partecipa allo sviluppo dell’azione programmata e, avendo riferimento la centralità del paziente, applica le modalità e le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in mode concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo indirizzi della Commissione regionale per le attività diabetologiche.
Ha in particolare compiti di
a) prevenire la malattia diabetica, collaborare per le attività di prevenzione ed, in particolare, individuare i soggetti a rischio nell’ambito della propria popolazione assistita:
b) intraprendere l’iter per la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l’ausilio di opportuni supporti diagnostici di laboratorio;
o) programmare per il proprio paziente affetto da diabete una periodica valutazione clinica;
d) prescrivere l’adeguata terapia e trasmettere al paziente le conoscenze utili per l’autocontrollo e l’autogestione della malattia;
e) indicare al paziente gli opportuni correttivi dei comportamenti alimentari errati;
f) sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre eventuali terapie in corso;
g) inviare il proprio paziente al servizio di diabetologia per consulenze su specifici problemi che necessitino di adeguata tecnologia e competenza specialistica, sia in caso di interventi programmati, sia per particolari situazioni morbose sia impongano adeguato supporto clinico diagnostico, sia per un’educazione comportamentale e gestionale della malattia operata da personale sanitario qualificato; Il paziente inviato dovrà essere fornito di adeguata documentazione da far pervenire al servizio diabetologico;
h) assicurare adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante anche attivando, quando necessario, l’istituto dell’assistenza domiciliare integrata.
4.2 Aziende sanitarie
4.2.1. Strutture specialistiche ospedaliere di diabetologia e malattie metaboliche per l’età adulta e per l’età evolutiva
I Servizi specialistici ospedalieri di diabetologia e malattie metaboliche, nell’organizzazione in atto presso ciascuna Azienda USL, sono deputati al coordinamento dell’assistenza diabetologica. Il direttore generale dell’Azienda USL individua con proprio atto, fra gli specialisti di diabetologia operanti nell’Azienda, un responsabile preposto all’organizzazione del servizi, come di seguito specificati, con piena autonomia organizzativa o professionale;
Competenze per adulti:
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consulenza al medico di medicina generale e riferimento specialistico per la zona di competenza;
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prevenzione, diagnosi e trattamento sia della malattia diabetica sia delle altre malattie del metabolismo:
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monitoraggio del diabetico insulino trattato;
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diagnosi, monitoraggio e terapia delle complicanze acute e croniche del diabete;
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screening e trattamento del diabete gestazionale (GDMe della gravida diabetica;
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prevenzione e trattamento del piede diabetico;
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consulenza nelle strutture ospedaliere e distretti;
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certificazione delle condizioni di idoneità fisica dei diabetici per attività sportive, lavorative e per patente di guida;
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formazione del tearn diabetologico;
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ricerca clinica e sperimentale;
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monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze.
Competenze per età evolutiva
consulenza al medico pediatra di libera scelta e riferimento specialistico per il diabete età evolutiva;
applicazione dei protocolli diagnostici e terapeutici finalizzati alle prevenzione delle complicanze del diabete mellito:
certificazione del tipo di diabete di cui il paziente è affetto;
applicazione dei programmi di educazione sanitaria;
organizzazione ed effettuazione dei Campi Scuola per giovani. Le Aziende USL che non effettuano il Campo Scuola debbono convenzionarsi con quelle abilitate.
4.3 Centri di riferimento
Centro di riferimento per il Diabete nell’età adulta
Ha sede presso Azienda Ospedaliera Pisana – Malattie del Ricambio e Diabetologia. centro Regionale di riferimento svolge anche funzioni di struttura specialisti ospedaliera di diabetologia e malattie metaboliche per il bacino d’utenza.
Competenze:
oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1:
terapia intensiva metabolica
coordinamento delle varie attività specialistiche;
consulenza per le strutture diabetologiche territoriali;
formazione e aggiornamento degli operatori sanitari; ricerca scientifica clinica e sperimentale;
coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e gestione del registro regionale, con particolare riferimento all’incidenza e alla prevalenza. della malattia, ai costi diretti e indiretti, al diabete in gravidanza, alle complicanze acuta croniche;
messa a punto con gli attori di cui al punto 4 e applicazione di protocolli di screening idi diagnostica e di tecniche avanzate per la prevenzione. la diagnosi precoce, la cura e la riabilitazione del diabete mellito e delle sue complicanze, con particolare riferimer alle metodiche genetiche e immunologiche per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all’automonitoraggio mediante sistemi classici o impiantabili. all’uso microinfusori portatili, al trapianto innesto di cellule pancreatiche.
Centro di riferimento per il Diabete in età evolutiva
Ha sede presso Azienda Ospedaliera Meyer – Diabetologia Pediatrica.
CompetenzeOltre alle competenze di cui al punto 4.2.1.:
coordinamento e partecipazione ai programmi di ricerca ed a indagini epidemiologiche
supporto tecnologico per attuare i programmi di prevenzione, diagnosi e Cura delle complicanze acute o croniche;
formazione ed aggiornamento continuo degli operatori sanitari pediatrici nonchè l’istruzione agli utenti anche con iniziative residenziali
coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito o delle sue complicanze sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione del registro regionale, con particolare riferimento all’incidenza della malattia, ai costi diretti e indiretti, allo complicanze acute e croniche;
messa a punto, con gli attori di cui al punto 4 ed applicazione di protocolli, screening diagnostici e tecniche avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura del diabete mellito e delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche genetiche e immunologiche per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all’automonitoraggio mediante sistemi classici o impiantabili, allo sviluppo e all’utilizzo di sistemi informativi computerizzati, alla ricerca clinica sull’uso di nuovi farmaci.
4.4 Associazioni di volontariato
Competenze
Le Associazioni di Volontariato contribuiscono allo sviluppo dell’azione programmata assicurando alla Commissione regionale il proprio contributo in ordine alle conoscenze e all’informazione circa le esigenze dei pazienti diabetici, arche attraverso la formulazione di proposte di miglioramento qualitativo dei servizi. Partecipano in collaborazione con i Servizi di Diabetologia all’educazione de!l’autocontrollo ed autogestione giornaliera de! paziente diabetico ed alla divulgazione della corretta conoscenza della patologia a livello sociale
5 L’organizzazione
5.1 Commissione regionale per le attività diabetologiche
Struttura
Presso il Dipartimento del Diritto alla Salute o politiche di Solidarietà della Giunta Regionale è costituita la Commissione regionale per le attività diabetologiche.
La Commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa del presente capitolo. La Commissione può articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi a questo fine anche di appositi tecnici diversi da quelli presenti all’interno della Commissione stessa.
Competenze
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promuove l’azione programmata coordinandone l’attuazione e Io sviluppo;
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elabora gli indirizzi generali per definire il percorso assistenziale del paziente diabetico;
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acquisisce e valuta i dati del Registro regionale e predispone gli interventi correlati;
