Criteri terapeutici. Il regime di vita - Cap.5

La terapia del diabete è basata su tre tipi d’intervento:
l’insulina, l’alimentazione e l’attività fisica. Essi interferiscono reciprocamente e se, nelle pagine seguenti, vengono trattati separatamente, è per chiarezza e non perché manchino fondamentali relazioni tra loro.

5. 1 Insulinoterapia
Il diabete giovanile è dovuto a carenza d’insulina che va pertanto somministrata per compensare il difetto. Il suo fabbisogno cambia, in primo luogo, per fattori ovvi come l’alimentazione e l’esercizio (entrambi, spesso, con notevoli cambiamenti da un giorno all’altro).
Cambia anche per altri fattori: psichici, stress di qualsiasi natura, ormonali, durante la pubertà ed in corso di malattie

5. 1. 1 - Tipi d’insulina
L’insulina pronta comincia ad agire mezz’ora dopo l’iniezione, raggiunge l’acme entro 2-3 ore, dura 5-7 ore.
L’insulina intermedia comincia ad agire circa due ore dopo, raggiunge il picco entro le 7 e le 14 ore, termina di agire dopo 22-24 ore.
L’insulina lenta comincia ad agire quattro ore dopo, raggiunge il picco tra le 14 e le 24 ore, termina di agire verso la 36° ora.
Sono oggi disponibili soluzioni premiscelate di insulina pronta ed intermedia, variabili nel rapporto 10:90 - 20:80 - 30:70 - 40:60 - 50:50 che evitano gli eventuali errori nella miscelazione individuale, e sono fornite anche nella confezione per l’utilizzazione con la penna insulinica.
Bisogna anche rilevare che oggi le confezioni d’insulina sono presenti anche alla concentrazione di 100 UI/ml oltre a quella classica di 40 UI/ml.

5.1.2 - La dose
Nel calcolo del fabbisogno insulinico (F.I.) occorre tenere presente tre fattori fondamentali: la fase della malattia, la fase di crescita, l’attività fisica.
Prescindendo dal fabbisogno minimo durante la fase di remissione transitoria, che può anche mancare, è statocalcolato che nel maschio il F.I. giornaliero oscilla tra 0,6 - 0,8 U/Kg dal 5° all’80 anno di età ossea, 0,5 - 0,7 U/Kg dal1’8° al 13° anno di età ossea, tra 1,10 e 1.6 U/Kg tra il 16° e 20° anno di età.
Nella femmina, che fa vita più sedentaria rispetto al maschio, tali valori vanno aumentati del 10 - 15% tenendo presente che la velocità di crescita è maggiore

5. 1. 3 L’assorbimento
L’assorbimento è condizionato dalla sede dell’iniezione, dall’eventuale lipodisfrofia, dalla profondità dell’iniezione, dal massaggio che non deve essere praticato, dalla temperatura.
L’area addominale è una sede privilegiata di iniezione al fine di una migliore farmacocinetica dell’insulina iniettata.
L’azione è in rapporto alla miscelazione tra pronta e lenta, proposta dal clinico.

5. 1. 4 Numero delle somministrazioni
L’esperienza degli ultimi 10 anni ha dimostrato chiaramente che se si vuole ottenere una quasi normoglicemia con il minor numero possibile di episodi ipoglicemici, con la minor dose giornaliera di insulina, e con la migliore qualità di vita, è necessario somministrare 3 dosi di insulina regolare prima di ogni pasto principale limitando l’impiego di insulina intermedia alla sera, associata alla rapida, o addirittura dopo 3 ore dalla cena.
Il bambino piccolo invece, per una maggior rapidità e fugacità dell’effetto insulinico può richiedere anche una dose di insulina intermedia al mattino.
Se si somministra l’insulina due volte al giorno gli orari preferiti sono al risveglio e prima di cena.

5. 1. 5 Criteri di cambiamento
Non è facile dosare l’insulina in modo da evitare da un lato le ipoglicemie e dall’altro il cronico sovradosaggio (effetto Somogy), che ha anche l’effetto secondario di favorire l’aumento del peso.
I criteri di giudizio per cambiare la dose d’insulina sono basati sulla corretta valutazione della glicemia (al momento dell’iniezione); della glicosuria; della presenza/assenza di acetone; dei sintomi clinici. Anche in questo caso occorre mettere in relazione questi differenti segni che per ragioni didattiche sono descritti separatamente.
È opportuno intervenire se la glicemia è superiore a 140 o se è inferiore a 80. Se questo accade al mattino: fare due unità di pronta in più nel primo caso (glicemia oltre 140); due in meno nel secondo caso (glicemia inferiore a 80. Se questa situazione si riproduce nei giorni successivi aumentare o ridurre di 2 unità l’insulina intermedia della sera.
Gli stessi criteri vanno adottati la sera se la glicemia, prima dell’iniezione, è al di fuori dei livelli indicati. Anche in questo caso nel bambino piccolo, se l’iperglicemia permane occorre intervenire sull’insulina intermedia del mattino (2 unità in più); mentre se l’ipoglicemia permane è bene ridurla di due unità.
Se le oscillazioni sono molto grandi si deve consultare il medico. Secondo alcuni si potrebbe procedere cosi:se la glicemia è tra 160-200 aumentare l’insulina del 5% (della dose giornaliera);se è tra 200-250 aumentare l’insulina del 7%; se tra 250-300 aumentare l’insulina del 10%.
Se al mattino la glicosuria è elevata ma la glicemia è normale, è utile aumentare di 2 unità l’insulina pronta della sera. Se la glicosuria è assente ma è presente acetone, occorre ridurre l’insulina pronta della sera (- 2 unità).
Quanto ai sintomi tenere conto che: nausea, sete, vomito, urine abbondanti e chiare, depongono per una glicemia elevata; fame, malessere, tremori, urine scarse depongono per una glicemia bassa.

5. 1. 6 - Effetto alba
L’iperglicemia del risveglio costituisce talora un grosso problema in quanto può dipendente da cause molto diverse:

  1.  Rimbalzo da ipoglicemia notturna (da eccessiva dose insulinica della sera).
  2.  Insufficiente dose dell’insulina-intermedia della sera.
  3.  Effetto alba.

5. 1. 7 . Luna di miele
La somministrazione d’insulina in quantità elevata all’esordio della malattia, allo scopo di aumentare la frequenza e la durata della remissione iniziale (luna di miele) non sembra confortata dai risultati.

5.1. 8 . Nuovi modi e dispositivi di somministrazione
Da alcuni anni sono disponibili per la somministrazione insulinica le cosiddette "penne" che cercano di rendere meno problematica soprattutto l’iniezione insulinica fuori delle mura domestiche.
Si tratta di un iniettore a forma di penna ove viene inserito uno specifico caricatore insulinico alla concentrazione di 100 UI/ml per potere assicurare una maggiore autonomia dato che nel caricatore sono contenuti solo 1,5 ml. La penna permette, grazie ad una ghiera numerata, d’impostare la dose insulinica da iniettare mentre alle estremità sono presenti un microago ed un pistone con i quali si effettua l’iniezione riducendo al minimo l’ingombro ed il tempo di preparazione ed effettuazione.
Inizialmente l’insulina era prevista solo nel tipo rapido mentre oggi sono disponibili anche tutti i tipi di insulina premiscelata, pronta e intermedia.
La penna può essere portata normalmente dappertutto, mentre solo le ricariche di non immediato utilizzo andranno conservate in frigorifero alla temperatura di ± 4°C.
Un indicatore sulla ricarica segnalerà quando la quota insulinica sta per terminare, e sarà quindi il caso di mettere un nuovo caricatore.
Per ovviare agli ostacoli che potevano provenire dalla paura dell’ago, dall’intolleranza al dolore, e dalla difficoltà di preparazione, fu studiato a partire dal 1947 l’uso dell’iniettore a spruzzo (jet) che offre una migliore accettabilità ed una migliore cinetica dell’insulina.
Questo strumento privo di ago, inietta insulina ad alta pressione da un foro situato alla sua estremità, del diametro di 0,2 mm., nel tessuto sottocutaneo.
L’iniettore in commercio in Italia, costruito dalla Medi-Ject Corporation, il Medi-Jector EZ è lungo 15.2 cm., ha un diametro di 2.3 cm. e pesa 226 g.
Ne esistono 2 modelli: pediatrico e per adulti, ambedue calibrati per insulina a concentrazione 100 U/ml, e per insulina a concentrazione di 40 U/ml, che permettono una capienza massima rispettivamente di 50 U e 20 U.
E' possibile tarare la forza di penetrazione dello spruzzo, per adeguarla allo spessore del tessuto sottocutaneo del paziente, mentre la dose da somministrare è visibile attraverso una finestrella laterale.
L’assorbimento e la distribuzione dell’insulina fatta con il jet sono diversi rispetto a quanto avviene con le siringhe. Si osserva infatti un aumento più rapido dei livelli d’insulina libera, una maggiore caduta della glicemia (10-20%) e una durata più breve dell’insulina.
Perciò con l’iniettore a spruzzo si potrebbero evitare le iperglicemie post-prandiali nei pazienti che praticano iniezioni multiple con insulina pronta, ma ciò richiederà un intervallo più breve tra la somministrazione e l’inizio del pasto.
E da notare che la durata di azione più breve dell’insulina somministrata con il jet potrebbe creare problemi ai pazienti che utilizzano uno schema terapeutico con due somministrazioni giornaliere d’insulina ad azione intermedia.
Risulta sconsigliato per i pazienti diabetici molto miopi, con malattie neuromuscolari, troppo magri, e per quelli che usano farmaci anticoagulanti. Il jet è quindi un valido mezzo alternativo di somministrazione in particolari gruppi di pazienti.